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体験日* 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 上旬 中旬 下旬
店名*
業種 ピンサロ 手コキ オナクラ エステ M性感 店舗型ヘルス ホテヘル デリヘル ソープランド のぞき部屋 その他
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指名形態 フリー 写真指名 本指名
料金（総額） 分 円
評価（5点満点）
ルックス 5 4 3 2 1 0 - 点
サービス 5 4 3 2 1 0 - 点
店員 5 4 3 2 1 0 - 点
部屋 5 4 3 2 1 0 - - 点
料金 5 4 3 2 1 0 - 点
その他自由評価（例・お店の雰囲気 3点 など） 5 4 3 2 1 0 - 点
総合評価 5 4 3 2 1 0 点
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