■お名前(HN可)*
■体験日* 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 上旬 中旬 下旬
■店名*
■業種 ピンサロ 手コキ オナクラ エステ M性感 店舗型ヘルス ホテヘル デリヘル ソープランド のぞき部屋 その他
業種がその他の場合、ここに業種をご記入ください。
■店舗の最寄駅
■また行きたいと思う? 思う 思わない わからない
■指名形態 フリー 写真指名 本指名
■料金(総額) 分 円
■評価(5点満点)
ルックス - 5 4 3 2 1 0 点
サービス - 5 4 3 2 1 0 点
店員 - 5 4 3 2 1 0 点
部屋 - 5 4 3 2 1 0 点
料金 - 5 4 3 2 1 0 点
その他自由評価(例・お店の雰囲気 3点 など) - 5 4 3 2 1 0 点
■総合評価 - 5 4 3 2 1 0 点
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